נותן/ת לכם בזה הרשאה לחייב חשבוני אצלכם עבור שכ"ל במוסד הנ"ל, בסכום שלא יעלה על ערך שעת לימוד אוניברסיטאית לכל שעת לימודים שבועית אשר אושרה לי, במועדים שיהיו נקובים ברשימות החיובים שיומצאו לכם מידי פעם ע"י מוסד הלימודים ופרטי יהיו נקובים בהם.
2. הנני מוותר/ת על קבלת הודעה חיוב מכם בגין חיובים אלה.
3. אתם תפעלו בהתאם להוראות הנ"ל כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען.
4. הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני בכתב על גבי טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד הנמצא במוסד הלימודים ובקרן ההשתלמות ברח' קיבוץ גלויות 34 תל אביב 66550
5. הנני משחרר/ת אתכם מכל אחריות בעד נזק, הפסד, הוצאות וכו' העלולים להגרם עקב אי מלוי הוראות אלה מכל סיבה שהיא.
6. הריני מתחייב/ת לבקש אישור מזכירות קרן ההשתלמות בה אני עמית/ה, לפני כל שינוי בתוכנית הלימודים שאושרה לי, או שינוי במוסד הלימודים.